| |
Szerződő tulajdonos adatai |
| |
|
| |
Tulajdonos vagy üzembentartó: |
|
| |
Név (vezetéknév, keresztnév): |
|
| |
Foglalkozás: |
|
| |
Lakcím (irányítószám, település, utca, házszám):
|
|
| |
Levelezési cím (ha eltér az állandó lakcímtől): |
|
| |
Születési hely és idő (év, hónap nap): |
|
| |
Anyja neve: |
|
| |
Személyig. száma: |
|
| |
Lakcímkáryta száma: |
|
| |
Jogosítvány sz. megszerzésének éve, érvényessége: |
|
| |
Otthoni telefonszám: |
|
| |
Mobil telefon: |
|
| * |
E-mail cím: |
|
| |
|
| |
Ha a szerződő nem tulajdonos, hanem üzembentartó/csak akkor kell kitölteni/: |
| |
|
|
| |
Név: |
|
| |
Lakcím: |
|
| |
Anyja neve: |
|
| |
Születési hely, év, hónap nap: |
|
| |
Jogosítvány szám, megszerzésének éve, érvényessége: |
|
| |
Személyig. száma, érvényessége: |
|
| |
Lakcímkáryta száma: |
|
| |
Otthoni telefonszám: |
|
| |
Mobil telefon: |
|
| |
E-mail cím: |
|
| |
|
| |
Autó adatai: |
| |
|
|
| |
Rendszám: |
|
| |
Gyártmány: |
|
| |
Típus/kivitel: |
|
| |
EUROTAX kód / ha ismeri: |
|
| |
Színe: |
|
| |
Gyártási év: |
|
| |
Forgalombahelyezés időpontja: |
|
| |
Üzemanyag típusa: |
|
| |
Gépjármű saját tömege: |
|
| |
Hengerűrtartalom: |
|
| |
Teljesítmény: |
|
| |
Megengedett legnagyobb tömeg: |
|
| |
Szállítható személyek száma: |
|
| |
Alvázszám: |
|
| |
Motorszám: |
|
| |
Felhasználás jellege / normál, taxi, bérautó stb.: |
|
| |
Forgalmi engedély száma: |
|
| |
Gépjármű vásárlásának a dátuma: |
|
| |
Sérülésmentes-e az autó, volt-e már sérülése?: |
|
| |
Az autó extra felszereltségének felsorolása és azok értéke: |
|
| |
Gépjármű védelmemének felsorolása pl.: gps, rablásgátló, riasztó, inditásgátló, gravírozás, váltózár, stb.: |
|
| |
|
|
| |
Biztositásra vonatkozó adatok: |
| |
|
|
| |
Milyen önrésszel kér ajánlatot? |
|
| |
Jelenlegi biztosítója/ha nincs hagyja üresen: |
|
| |
jelenlegi szerződésének kezdete/ha nincs hagyja üresen:
|
|
| |
szerződésre rávezethető CASCO bónuszfokozata /ha nincs hagyja üresen: |
|
| |
fizetési mód, ütem/ csekk, lehívás, havi, negyedéves, éves: |
|
| |
|
|
| |
vissza a főoldalra
|
| |
|
