| |
Szerződő tulajdonos adatai |
| |
|
| |
Tulajdonos vagy üzembentartó: |
|
| |
Név ( vezetéknév, keresztnév): |
|
| |
Lakcím (irányítószám, település, utca, házszám): |
|
| |
Levelezési cím (ha eltér az állandó lakcímtől): |
|
| |
Születési hely, idő (év, hónap nap): |
|
| |
Anyja neve: |
|
| |
Személyig. száma: |
|
| |
Lakcímkáryta száma: |
|
| |
Jogosítvány sz. megszerzésének éve, érvényessége: |
|
| |
Otthoni telefonszám: |
|
| |
Mobil telefon: |
|
| * |
E-mail cím: |
|
| |
|
| |
Ha a szerződő nem tulajdonos, hanem üzembentartó csak akkor kell kitölteni |
| |
|
|
| |
Név: |
|
| |
Lakcím: |
|
| |
Anyja neve: |
|
| |
Születési hely, idő (év, hónap nap): |
|
| |
Jogosítvány szám, megszerzésének éve, érvényessége: |
|
| |
Személyig. száma, érvényessége: |
|
| |
Lakcímkáryta száma: |
|
| |
Otthoni telefonszám: |
|
| |
Mobil telefon: |
|
| |
E-mail cím: |
|
| |
|
|
| |
Autó adatai: |
| |
|
|
| |
Rendszám: |
|
| |
Gyártmány: |
|
| |
Típus: |
|
| |
Színe: |
|
| |
Gyártási év: |
|
| |
Forgalombahelyezés időpontja: |
|
| |
Üzemanyag típusa: |
|
| |
Gépjármű saját tömege: |
|
| |
Hengerűrtartalom: |
|
| |
Teljesítmény: |
|
| |
Megengedett legnagyobb tömeg: |
|
| |
Szállítható személyek száma: |
|
| |
Alvázszám: |
|
| |
Motorszám: |
|
| |
Felhasználás jellege / normál, taxi, bérautó stb.: |
|
| |
Forgalmi engedély száma: |
|
| |
Gépjármű vásárlásának a dátuma: |
|
| |
|
|
| |
Biztosításra vonatkozó adatok / kedvezmények |
| |
|
|
| |
Kockázatviselés kezdete: |
|
| |
Jelenlegi biztosítója / ha nincs, hagyja üresen: |
|
| |
Jelenlegi szerződésének kezdete / ha nincs hagyja üresen: |
|
| |
Szerződésre rávezethető bónusz fokozata: |
|
| |
Bónuszrendszerbe: |
|
| |
Fizetési mód: |
|
| |
Korábban okozott károk száma / ideje: |
|
| |
Megkötés oka (tulajdonszerzés, évfordulós átkötés, dijnemfizetéssel megszünt szer. újrakötése stb.): |
|
| |
|
|
| |
Kedvezmények |
| |
|
|
| |
Casco együtt kötési: |
|
| |
Ügyfél vagy házastárs közszolgálati dolgozó: |
|
| |
Gyermekkedvezmény 15 évnél fiatalabb gyermekre/anyakönyvi kivonat/: |
|
| |
Mozgáskorlátozott: |
|
| |
Nyugdíjas: |
|
| |
Partner kedvezmény: |
|
| |
Polgárőr kedvezmény: |
|
| |
Egyéb kedvezmény és pedig: |
|
| |
vissza a főoldalra
|
| |
|
